Диня

Я спасла мальчика лет 6-7ми. Тонул в Терсе, тоже дно было с обрывом, очень испугалась, думала не успею...

Может попросить кого-то из друзей придти к ней под видом инспектора из соц службы (ну или типа того). Сказать, что жильцы написали жалобу по поводу периодического стука по батареям и его прислали проверить причины, психическое состояние жильцов и т.п. Когда она скажет про вас, типа дети топают, наврать про вас что-нибудь страшное. Например, что ваш муж работает врачом в дурке и именно от него пришел запрос на проверку её психического состояния (пусть боится, что её упекут куда подальше). Можно конечно сказать, что муж бандит (но таких сразу видно) или что уголовник (но я бы не стала так говорить, т.к. суеверна). Короче, пусть бабуля боится. Я вообще злая и, если она живет одна, могла бы ещё в дверь ночью стучать - звонить.... В зависимости от степени доставания....

У нас что-то типа этого: Телевизор ЖК 15.6" SUPRA STV-LC1515WD «R», c DVD плеером, черный диагональ 15.6" (39.62 см); яркость 250кд/м2; HDTV 720p; тип USB: мультимедийный; поддержка SD/MMC/MS Точно не скажу эта модель или нет... Читает диски, есть вход для флешки и карт памяти. Для кухни удобен тем, что экран закрыт стеклом, если на него что-то брызнет, удобно вытереть. Стоит в Ситилинке около 5 т.р. Есть несколько моделей с диагональю побольше.

Мамусик Ирусик, расскажи поподробнее как сажать, как хранить...

Вот хорошая статья про вторичную аменорею (а у тебя именно она). Как понятно из статьи для установления причины надо сделать УЗИ, сдать гормоны, в т.ч. щитовидки. Если всё будет в норме, делать гистероскопию, чтобы определить что с маткой. ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ Раскрывающийся текстВторичная аменорея — это отсутствие менструации в течение 6 мес и более после периода нормального или нарушенного менструального цикла. При этой форме аменореи нарушения развития вторичных половых признаков не наблюдается, поскольку пубертатный период протекает в соответствующих возрастных пределах. КОД ПО МКБ-10 N91.1 Вторичная аменорея. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В отличие от первичной, вторичная аменорея встречается часто и составляет до 75% в структуре всех форм аменореи. Это частый симптом СПКЯ, метаболического синдрома, нарушений функции надпочечников, щитовидной железы. На долю вторичной аменореи при названных нейроэндокринных синдромах приходится более 50%. Эти формы изложены в соответствующих разделах. Ниже разбираются вторичные аменореи, возникающие в результате травм, заболеваний матки и функциональных нарушений гипоталамогипофизарной системы. ПАТОЛОГИЯ МАТКИ АТРЕЗИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА Атрезия цервикального канала — это отсутствие менструации в результате травматических внутриматочных манипуляций, выскабливания, при которых повреждается базальная мембрана эндоцервикса. Эпидемиология Частота данной формы аменореи составляет примерно 5–7% в структуре вторичной аменореи. Этиология Данная форма аменореи возникает после абортов, выскабливаний, электроконизации шейки матки. Патогенез В результате травмы разрушается слизистая оболочка цервикального канала до базальной мембраны, активируются факторы адгезии, что приводит к спаечному процессу. Клиническая картина Клиническая картина характеризуется отсутствием менструации после хирургических вмешательств, перечисленных выше. Важный симптом — циклические боли вследствие нарушения оттока менструальной крови. Диагностика Диагноз устанавливают на основании анамнеза (предшествующий аборт и т.д.), клинической картины и данных УЗИ, произведённом при болях, когда выявляют расширение полости матки и скопление в ней жидкости (гематометра). Гормональные исследования неинформативны, поскольку функция яичников не нарушена. Пробы с гестагенами, эстрогенами и гестагенами отрицательные, что указывает на маточный уровень поражения репродуктивной системы. Лечение Восстановление проходимости цервикального канала при зондировании можно проводить амбулаторно только при своевременной диагностике. При длительности аменореи более 6–12 мес показана гистерорезектоскопия. ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СИНЕХИИ (СИНДРОМ АШЕРМАНА) Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) — следствие частых, грубых выскабливаний или эндометритов. Код по МКБ-10 N85.6 Внутриматочные синехии. Эпидемиология Частота составляет примерно 3% среди причин вторичной аменореи. Этиология и патогенез Как при атрезии цервикального канала. Клиническая картина В отличие от атрезии цервикального канала, циклических болей пациентки не отмечают. Частая ошибка практикующих врачей — поиск эндокринных нарушений при аменорее после аборта. Нет ни одного нейроэндокринного синдрома, который был бы причиной аменореи после аборта или диагностического выскабливания! Диагностика Диагностика основана на данных анамнеза — отсутствие менструации после различных хирургических вмешательств. Уровень половых и гонадотропных гормонов в пределах нормы, поэтому эту форму аменореи называют нормогонадотропной. Внутриматочные синехии можно заподозрить по данным трансвагинальной эхографии. Важное диагностическое значение имеет отрицательная проба с гестагенами, эстрогенами и гестагенами. При гистероскопии и гистеросальпингографии выявляют типичную картину внутриматочных синехий. Лечение Лечение хирургическое и заключается в рассечении спаек при гистерорезектоскопии. После операции рекомендована гормональная терапия препаратами натуральных половых стероидов (фемостон©) в течение 3–6 мес. При подозрении на инфекционный генез синдрома Ашермана (по данным анамнеза) производят выскабливание с последующим бактериологическим и микробиологическим исследованием. После хирургического рассечения внутриматочных синехий проводят антибактериальную терапию и в течение 3 мес гормональную терапию препаратами натуральных половых стероидов (фемостон 1/5©). Препараты КОК применять не следует, так как они препятствуют пролиферации эндометрия, способствуя в нем развитию атрофических процессов. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ СИСТЕМЫ АМЕНОРЕЯ НА ФОНЕ ПОТЕРИ МАССЫ ТЕЛА Эпидемиология В структуре вторичной аменореи эта патология составляет до 20–25%. Профилактика Нормализация режима труда и отдыха, полноценное питание, особенно в период полового развития. Родители и учителя должны быть информированы об основах физиологического развития подростков. Этиология Причина снижения синтеза и выделения гонадотропных гормонов —это голодание. Очень часто эмоционально неустойчивые девушки 14–18 лет соблюдают косметическую низкокалорийную диету для достижения «идеальной фигуры». Оценить границу между небольшой потерей массы тела, которая не отражается на состоянии здоровья, и началом заболевания практически невозможно, так как патологические изменения на фоне голодания развиваются постепенно, а хорошее самочувствие сохраняется длительное время. Кроме того, реакция организма на похудание индивидуальна и даже небольшая потеря массы тела (на 3–10%) может привести к началу заболевания. Патогенез Патогенетические механизмы развития вторичной аменореи на фоне потери массы тела связаны с нарушением нейроэндокринного контроля синтеза и выделения ГнРГ. В результате снижения продукции ГнРГ уменьшается секреция гонадотропинов в гипофизе, поэтому эта форма вторичной аменореи относится к гипогонадотропным. Определенную роль играет уменьшение количества жировой ткани, которая является местом внегонадного синтеза половых стероидов. Быстрая потеря 10–15% жировой ткани не только в период пубертата, но и в постпубертатном периоде приводит к резкому прекращению менструации. Клиническая картина Вторичная аменорея — один из самых заметных признаков начала заболевания при соблюдении косметической диеты, что заставляет девушек обратиться именно к гинекологу. Хотя это только признак общего заболевания, связанного с голоданием. Пациентки тщательно скрывают факт соблюдения косметической диеты и голодание. Поэтому часто назначают неправильное лечение, в основном направленное на нормализацию менструального цикла приёмом КОК, усугубляющих снижение гонадотропной функции. Толчком к соблюдению косметической диеты часто служит стресс, нейроинфекции, нетактичное замечание окружающих относительно дефекта фигуры или незначительной полноты. При потере массы тела на 5–18% резко прекращаются менструации без периода олигоменореи. На фоне продолжающейся потери массы тела нарастают симптомы голодания — брадикардия, гипотония, гипогликемия, гипотермия, гастрит, запоры. В дальнейшем развивается кахексия с полной потерей аппетита и отвращением к еде. Эта симптоматика очень сходна с психическим заболеванием — нервной анорексией. Диагностика Диагноз аменореи на фоне потери массы тела можно поставить в поликлинических условиях на основании следующих критериев: соблюдение косметической диеты (выясняется при активном опросе); хронологическое совпадение потери массы тела и наступления вторичной аменореи. Физикальное исследование При физикальном исследовании обращает на себя внимание резкое уменьшение количества подкожножировой ткани, снижение массы тела. Телосложение женского типа. Вторичные половые признаки развиты нормально. При гинекологическом исследовании — гипоплазия матки, атрофия слизистых вульвы и влагалища. Лабораторные исследования Гормональные исследования характеризуются снижением в крови уровня ЛГ, ФСГ, эстрадиола. При последовательном проведении гормональных проб выявляют резервные возможности различных уровней репродуктивной системы. Гестагеновая проба может быть положительная или отрицательная, что связано с длительностью аменореи. Проба с эстрогенами и гестагенами всегда положительная. Кломифеновая проба также может быть отрицательная или положительная, аналогично гестагеновой пробе. Функция гипофиза сохранена и доказывает гипоталамический генез патологии. Проба с гонадотропинами способствует нормальному росту и созреванию фолликулов, т.е. адекватной реакции яичников на стимуляцию. Инструментальные исследования При УЗИ яичники нормальных размеров, мультифолликулярные, эндометрий менее 5 мм, размеры матки уменьшены. Лечение Лечение во многом определяется психоэмоциональным состоянием пациентки и длительностью вторичной аменореи. Необходимо убедить пациентку в том, что основная причина заболевания — потеря массы тела. Диета должна быть высококалорийной, с питанием 5–6 раз в день, легкоусвояемой, с добавлением солёных и острых продуктов, повышающих аппетит. Обязательно назначение витаминов группы В, Е или поливитаминов, циклической витаминотерапии. Восстановление менструального цикла возможно только после нормализации массы тела и психоэмоционального статуса и во многом зависит от длительности аменореи. В результате лечения через 6–8 мес нормализуется масса тела, улучшается общее состояние и показатели гормонов крови, у 80% больных восстанавливается менструальный цикл. При отсутствии эффекта рекомендована гормонотерапия препаратами натуральных эстрогенов и гестагенов (фемостон 1/5©) в течение 3–6 мес, что оказывает стимулирующий эффект на гипоталамические структуры. После нормализации массы тела можно проводить стимуляцию овуляции кломифеном с 5го по 9й день цикла по 100 мг в течение 4–6 циклов под ультразвуковым контролем мониторинга фолликулогенеза. Прогноз Прогноз благоприятный для восстановления менструальной и генеративной функции при своевременной диагностике и лечении. ПСИХОГЕННАЯ АМЕНОРЕЯ Эпидемиология Частота в структуре вторичной аменореи примерно 4–6%. Этиология Вторичная аменорея в репродуктивном возрасте может быть следствием психоэмоциональных нарушений. В качестве примера всегда приводят аменорею военного времени. Патогенез Патогенез тот же, что при аменорее на фоне потери массы тела. Клиническая картина Клиническая картина характеризуется внезапным прекращением менструации без предварительного периода олигоменореи. Отсутствуют также вегетативнососудистые симптомы, характерные для климакса. Диагностика Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинической картины. При гормональных исследованиях отмечается снижение уровня гонадотропинов и половых стероидов до базальных значений. При УЗИ яичники мультифолликулярные, нормальных размеров, эндометрий линейный, размеры матки уменьшены. Лечение При нормализации ситуации — ликвидации стресса — восстанавливается нормальная функция гипоталамогипофизарно- яичниковой системы. ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ Гиперпролактинемия — это аменорея, связанная с избыточной секреций пролактина, в результате чего снижается синтез гонадотропинов в гипофизе, данный вид аменореи называется гипогонадотропная. Код по МКБ-10 E22.1 Гиперпролактинемия. Эпидемиология Гиперпролактинемия — причина вторичной аменореи в 20–25% наблюдений. Накопленные клинические и экспериментальные данные показали, что нарушение секреции пролактина и связанный с этим симптомокомплекс возникает как при первичном поражении пролактинсекретирующих структур, так и при других эндокринных и неэндокринных заболеваниях, а также при приёме некоторых фармакологических препаратов. Эти данные легли в основу современного представления о первичной гиперпролактинемии как самостоятельной нозологической единице и её вторичных формах, наблюдаемых при других заболеваниях. Этиология Патологическая гиперпролактинемия развивается в результате анатомических или функциональных нарушений гипоталамогипофизарного комплекса. Анатомические причины. Опухоли гипофиза (краниофарингиома, глиома, гранулёма), гормональноактивные опухоли (пролактиномы, смешанные пролактинАКТГ-секретирующие аденомы гипофиза). Повреждения ножки гипофиза в результате травмы или хирургического вмешательства, черепномозговые травмы, воздействие радиации. Функциональные причины. Стрессы. Нейроинфекции (менингит, энцефалит). Различные эндокринные заболевания (гипотиреоз, болезнь Кушинга, синдром Нельсона, акромегалия). Более редкие причины. Почечная недостаточность. Эктопическая продукция пролактина при бронхогенной карциноме, гипернефроме. Операции, травмы в области грудной клетки. Ятрогенные причины (после приёма лекарственных препаратов): Ёпрепараты, влияющие на секрецию и обмен дофамина: фенотиазины, галоперидол, метоклопрамид, домперидон, пимозид, сульпирид; Ёпрепараты, истощающие запасы дофамина в ЦНС: резерпин, ингибиторы моноаминоксидазы, опиоиды; Ёстимуляторы серотонинергической системы: амфетамины, галлюциногены. Патогенез Нарушение ингибирующего влияния дофамина на синтез и выделение пролактина. В результате постоянной стимуляции секреции пролактина происходит сначала гиперплазия лактотрофов гипофиза, а затем возможно формирование микро и макроаденомы гипофиза. Механизм нарушения репродуктивной функции на фоне гиперпролактинемии: в гипоталамусе под влиянием пролактина уменьшается синтез и выделение ГнРГ и, соответственно, ЛГ и ФСГ; в яичниках пролактин тормозит гонадотропинзависимый синтез стероидов, снижает чувствительность яичников к экзогенным гонадотропинам, секрецию прогестерона жёлтым телом. Клиническая картина Клиническая картина характеризуется нарушением менструального цикла чаще по типу вторичной аменореи. Примерно 70% пациенток нарушение менструального цикла связывают с тяжёлыми стрессовыми ситуациями, травмами, оперативными вмешательствами, длительным приёмом нейролептиков. Галакторею (лакторею) от единичных капель молозива до струйного выделения молока наблюдают не у всех женщин (около 67%) с гиперпролактинемией, она не коррелирует с уровнем пролактина. Головные боли (чаще по типу мигрени), головокружения, транзиторное повышение АД отмечают примерно у половины женщин с гиперпролактинемией при активном опросе. Поскольку пациентки фиксируются на основной жалобе — нарушении менструального цикла и бесплодии, врачам следует задавать наводящие вопросы с целью выявления сопутствующих характерных жалоб. К ним также относятся нейропсихические реакции в виде депрессии, раздражительности, эмоциональной лабильности. Диагностика Диагностика в первую очередь направлена на выявление опухоли гипофиза. Диагностика микроаденомы гипофиза в настоящее время возможна с использованием КТ или МРТ. Анамнез При изучении анамнеза необходимо выяснить время нарушения менструального цикла, что косвенно свидетельствует о длительности гиперпролактинемии. Хотя корреляции между длительностью заболевания и риском развития аденомы гипофиза не отмечено. Для макроаденомы гипофиза характерны офтальмологические симптомы в виде сужения полей зрения в результате сдавления зрительного нерва опухолью. Физикальное исследование При гипотиреозе как причине галактореи отмечают характерные для гипофункции щитовидной железы сухость кожи, пастозность кожи, выпадение волос, повышенная утомляемость, нарушение когнитивных и ментальных функций. При гинекологическом исследовании обращает на себя внимание гипоэстрогенное состояние вульвы и слизистой влагалища, низкое цервикальное число и гипопластичная матка, что чётко коррелирует с длительностью заболевания. Лабораторные исследования Гормональные исследования наиболее информативны в диагностике гиперпролактинемии. При функциональной гиперпролактинемии уровень пролактина не превышает 3000 мМЕ/л. При уровне пролактина 3500–8000 мМЕ/л вероятность микроаденомы гипофиза 70–85%. Концентрация гонадотропинов в крови (ЛГ и ФСГ) снижается соответственно нарастанию уровня пролактина. Те же закономерности характерны для эстрадиола и тестостерона, т.е. чем выше уровень пролактина, тем ниже эстрадиол и тестостерон. При повышенной концентрации в крови пролактина необходимо исследование тиреоидных гормонов для исключения гипотиреоза. Инструментальные исследования Исследование глазного дна и полей зрения. Изменение сосудов глазного дна или битемпоральное сужение полей зрения на белый, красный, зеленый и синий цвета может указывать на наличие макроаденомы гипофиза. Трасвагинальная эхография помогает в дифференциальной диагностике с СПКЯ. Для гиперпролактинемии характерны мультифолликулярные яичники,, которые характеризуются нормальными размерами и объёмом с множеством фолликулов диаметром 4–8 мм, диффузно расположенных в строме. Дифференциальная диагностика В первую очередь необходимо исключить гипотиреоз. Для гипотиреоза характерно изменение поведенческих реакций (апатия, безразличие, ухудшение памяти), что связано с резким снижением обменных процессов в ЦНС изза уменьшения концентрации тиреоидных гормонов. Отмечают также резкую слабость, повышенную утомляемость с нарушением трудоспособности, отёки, сухость кожных покровов, ломкость ногтей и волос, запоры. Иногда первое проявление гипотиреоза — спонтанная галакторея с различными нарушениями менструального цикла, в связи с чем пациентки обращаются к гинекологу. Решающая роль принадлежит исследованию гормонов крови, при котором отмечают повышение уровня ТТГ и снижение концентраций тиреоидных гормонов — свободного Т4 на фоне повышенного или нормального уровня пролактина. У женщин с гирсутизмом и гиперпролактинемией исключают СПКЯ. Лечение Терапию проводят с учётом различных форм гиперпролактинемии. В первую очередь необходимо исключить первичный гипотиреоз. Медикаментозное лечение В лечении используют агонисты дофамина, совершенствование которых до настоящего времени актуально в связи с плохой переносимостью (тошнота, падение АД, слабость). Наиболее популярен бромокриптин, который назначают с 1/2 таблетки (1,25 мг), постепенно повышая дозу до 3–4 таблеток (7,5–10 мг) в сутки под контролем пролактина крови и до восстановления овуляторных менструальных циклов, затем дозу можно уменьшить до 1 таблетки (2,5 мг) в сутки в течение 6–8 мес. Овуляция наступает, как правило, на 4–8й неделе лечения, фертильность восстанавливается в 75–90% наблюдений. К препаратам последнего поколения с минимальными побочными эффектами относится каберголин пролонгированного действия, его назначают по 2,5 мг в неделю под контролем уровня пролактина в крови. При микроаденомах гипофиза также эффективна терапия бромокриптином и его аналогами. При этом отмечены дистрофические изменения опухоли, её некроз и уменьшение размеров вплоть до исчезновения. Лечение более длительное и продолжается не только до нормализации уровня пролактина и восстановления репродуктивной функции, но и поддерживающей дозой в процессе диспансерного наблюдения, поскольку рецидивы происходят чаще, чем при функциональной гиперпролактинемии. Установлено, что беременность у больных с микроаденомой гипофиза протекает благополучно. В период беременности препараты отменяют; обязательно наблюдение невропатолога и офтальмолога. Хирургическое лечение При макроаденомах гипофиза показано нейрохирургическое вмешательство трансфеноидальным доступом, что позволяет производить селективное удаление аденомы без последующего нарушения секреции других тропных гормонов гипофиза. Подфронтальный доступ при оперативном вмешательстве используют при супраселлярной аденоме с тенденцией роста в сторону височной области. При сдавлении опухолью перекрёстка зрительного нерва предпочтение отдают риносептальному доступу. В послеоперационном периоде рекомендуется длительное назначение агонистов дофамина. Помимо хирургического лечения, при макроаденомах эффективна рентгенотерапия и телегамматерапия, использование ионизирующего излучения, энергии протонов, что создаёт возможность точного разрушения только опухоли. Прогноз Прогноз при современных методах диагностики и лечения гиперпролактинемии благоприятный как для здоровья, так и для реализации генеративной функции. Необходимо диспансерное наблюдение, особенно при пролактиномах гипофиза, для профилактики рецидива заболевания. С этой целью рекомендуют раз в год проводить МРТ, осмотр офтальмолога, два раза в год определение содержания пролактина в крови. ЯИЧНИКОВЫЕ ФОРМЫ ВТОРИЧНОЙ АМЕНОРЕИ СИНДРОМ РЕЗИСТЕНТНЫХ ЯИЧНИКОВ Синдром резистентных яичников возникает у женщин в возрасте до 35 лет, характеризуется вторичной аменореей, макро и микроскопически неизмененными яичниками и повышенным уровнем гонадотропинов. Код по МКБ-10 N91.2 Аменорея неуточнённая. Эпидемиология Частота синдрома резистентных яичников составляет примерно 5–6% среди всех форм аменореи. Этиология и патогенез Причины возникновения синдрома резистентных яичников до конца не изучены. Возможно, что его развитие связано с генетически обусловленными дефектами рецепторного аппарата фолликулов. Есть данные, указывающие на аутоиммунную природу патологии — присутствие АТ, блокирующих рецепторы к ФСГ в яичниках, что подтверждается частым сочетанием с различными аутоиммунными заболеваниями. Большая роль отводится внутрияичниковым факторам, регулирующим связывание ФСГ с рецепторами фолликулов. Клиническая картина Клиническая картина характеризуется вторичной аменореей в возрасте до 35 лет. В анамнезе больных с СРЯ отмечают наследственную отягощённость по нарушениям менструальной и генеративной функции, большая частота инфекционных и аутоиммунных заболеваний. Начало заболевания пациентки связывают с тяжёлыми вирусными инфекциями, стрессовыми ситуациями. Помимо отсутствия менструации, у больных других жалоб нет. Возраст менархе своевременный, менструации постепенно приобретают характер олигоменореи, и до 35 лет развивается аменорея, беременности бывают редко. Важный информативный признак — отсутствие приливов и других вегетативнососудистых нарушений, характерных для синдрома истощения яичников и преждевременной менопаузы. Телосложение женского типа, индекс массы тела 20– 24, вторичные половые признаки развиты правильно. При гинекологическом исследовании обращают на себя внимание гипоэстрогенные проявления: гиперемия и истончение слизистых оболочек вульвы, влагалища. Диагностика Лабораторные исследования ешающую роль в диагностике играют гормональные исследования, при которых определятся высокий уровень ЛГ и ФСГ и низкий уровень эстрадиола, уровень пролактина в пределах нормы. Гестагеновая проба отрицательная, проба с эстрогенами и гестагенами всегда положительная, проба с кломифеном отрицательная. При гипергонадотропных формах аменореи проведение кломифеновой пробы нецелесообразно, поскольку она направлена на повышение синтеза и выделения гонадотропинов, которые и так повышены. Реакция гонадотропной функции гипофиза на введение эстрогенов адекватная: снижение уровня ФСГ, что указывает на сохранность механизмов обратных связей и яичниковый генез заболевания. Инструментальные исследования При УЗИ определяются нормальных размеров яичники с множеством фолликулов диаметром до 5–6 мм; матка нормальных размеров, эндометрий тонкий. Дифференциальная диагностика Проводится с синдромом истощения яичников, для которого характерно повышение уровня гонадотропинов (ЛГ, ФСГ), но в отличие от синдрома резистентных яичников, по данным УЗИ, в яичниках не визуализируются фолликулы, а симптоматика характеризуется наличием климактерических вегетативнососудистых симптомов. Лечение Лечение синдрома резистентных яичников предусматривает применение препаратов заместительной гормональной терапии (Фемостон 1/5©). Терапия направлена на профилактику эстрогендефицитных состояний и нормализацию менструального цикла, а также подавление уровня гонадотропинов. Восстановление генеративной функции возможно с помощью ВРТ путём эстракорпорального оплодотворения с донацией яйцеклетки. СИНДРОМ ИСТОЩЕНИЯ ЯИЧНИКОВ Синдром истощения яичников, или преждевременное истощение яичников, — это симптомокомплекс, характеризующийся вторичной аменореей, симптомами дефицита эстрогенов (приливы, потливость и др.) и повышением уровня гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) у женщин в возрасте до 40 лет, имевших в прошлом нормальную менструальную и генеративную функцию. Код по МКБ-10 E28.3 Первичная яичниковая недостаточность. Эпидемиология Данная патология встречается в 1–3% в популяции и занимает до 10% в структуре различных форм аменореи. Этиология и патогенез Имеется множество теорий, объясняющих преждевременное истощение фолликулярного аппарата яичников. Одна из причин — хромосомные аномалии, в частности наличие трех Ххромосом. Показана семейная концентрация генов, ответственных за проявление данной патологии. Установлено, что различные неблагоприятные факторы как в антенатальном, так и в постнатальном периоде (радиация, химические вещества, тератогенные лекарственные препараты, вирусы гриппа, краснухи, паротита) могут привести к повреждению гонад и замещению их соединительной тканью и апоптозу гормональноактивных клеток фолликулов. Вероятно, на фоне неполноценного генома любые экзогенные воздействия (инфекционные заболевания, интоксикации, стрессы) могут способствовать развитию синдрома истощения яичников. В результате резкого прекращения гормональной функции яичников по механизмам отрицательной обратной связи повышается продукция гонадолиберина и, соответственно, гонадотропинов, поэтому данная форма аменореи относится к гипергонадотропным. Синдром истощения яичников может развиться после субтотальной резекции яичников по поводу цистаденомы, особенно эндометриоидных кист яичников. Иногда при операциях по поводу трубной беременности, консервативной миомэктомии и других проводят неоправданную резекцию яичников в связи с их так называемой кистозной дегенерацией. При этом снижается фолликулярный резерв яичников и впоследствии развивается их истощение. Об этом следует помнить практическим врачам и производить резекцию яичников строго по показаниям с максимальным сохранением коры яичников, содержащей запас примордиальных фолликулов. Клиническая картина Клиническая картина, в отличие от синдрома резистентных яичников, характеризуется наличием типичных для постменопаузы вегетативнососудистых проявлений — приливы, потливость, слабость, головные боли и т.д. с нарушением трудоспособности. Возраст менархе своевременный, менструальная и генеративная функция не нарушена длительное время. Заболевание начинается с аменореи, редко ей предшествует период олигоменореи. Для таких женщин ожирение не характерно. На фоне аменореи прогрессируют атрофические процессы в молочных железах и половых органах. Диагностика Диагностика основывается на данных анамнеза и клинической картины. Лабораторные исследования Решающая роль принадлежит гормональным исследованиям, при которых определяется значительное повышение уровня гонадотропинов, особенно ФСГ, и резкое снижение уровня эстрадиола. Проба с гестагенами, эстрогенами и гестагенами, кломифеном отрицательная. Инструментальные исследования При трансвагинальной эхографии яичники уменьшены в размерах, фолликулы отсутствуют, матка меньше нормы, эндометрий линейный. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика проводится с синдромом резистентных яичников и преждевременной менопаузой — возрастным, физиологическим, генетически детерминированным процессом. Климакс, как известно, проходит с постепенным угасанием функции репродуктивной системы. Прекращение менструаций не свидетельствует о прекращении гормональной функции яичников, которая продолжается в постменопаузе достаточно длительное время. При синдроме истощения яичников гестагеновая проба отрицательная, тогда как при преждевременной менопаузе может быть положительная. При синдроме истощения яичников резко, без периода олигоменореи прекращается не только менструальная, но и гормональная функция яичников по типу кастрации, фолликулярный аппарат яичников отсутствует, поэтому стимуляция овуляции неэффективна. Эти данные важны для практикующих врачей, поскольку пациентки с синдромом истощения яичников часто обращаются именно по поводу вторичного бесплодия. Лечение Лечение направлено на профилактику и терапию эстрогендефицитных состояний: вегетативнососудистых нарушений, урогенитальных расстройств, остеопороза и сердечнососудистых заболеваний. С этой целью проводят ЗГТ препаратами натуральных эстрогенов до возраста естественной менопаузы. На фоне лечения быстро проходят приливы, улучшается общее самочувствие, работоспособность. Восстановление генеративной функции возможно путем ЭКО с донацией яйце- клетки. СИНДРОМ ГИПЕРТОРМОЖЕНИЯ ЯИЧНИКОВ Эта форма вторичной аменореи характеризуется отсутствием менструации после длительного приёма препаратов, тормозящих гонадотропную функцию гипофиза. Синдром гиперторможения яичников — ятрогенная патология. Код по МКБ-10 E89.4 Нарушение функции яичников, возникшее после медицинских процедур. Этиология и патогенез Торможение гонадотропной секреции после длительного её подавления эстрогенгестагенными препаратами КОК приводит к развитию вторичной аменореи. Однако это происходит далеко не у всех женщин, принимающих годами КОК. Полагают, что синдром гиперторможения яичников после приёма КОК развивается при генетически обусловленной недостаточной секреции гипоталамического рилизинггормона, а также приёме препаратов II поколения: КОК последнего поколения не обладают подобными эффектами. Торможение гормональной функции яичников применяют с терапевтической целью при лечении распространённого наружного эндометриоза, перед оперативным удалением ММ больших размеров, при рецидивирующих гиперпластических процессах эндометрия. Гиперторможение в подобных случаях достигается подавлением функции гипоталамических структур и, как следствие, гипофиза и яичников. Подавление гонадотропной функции гипофиза может быть следствием химиотерапии, лучевого воздействия по поводу опухолей эстрагенитальной системы. Клиническая картина Клиническая картина характеризуется отсутствием менструации без какихлибо вегетативнососудистых проявлений, характерных для синдрома истощения яичников и преждевременной менопаузы. Диагностика Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клиники и определения гонадотропинов. Уровень гонадотропных гормонов и эстрадиола в крови снижен (в пределах базальных концентраций). Анамнез В анамнезе частота перенесённых ОРВИ выше, чем в популяции, возраст менархе своевременный или поздний, возможны нарушения менструального цикла по типу гипоменструального синдрома. Физикальное исследование При гинекологическом исследовании — уменьшение размеров матки, выраженная гипоэстрогения (сухость слизистых вульвы, влагалища) не отмечается. Инструментальные исследования При УЗИ — уменьшение размеров матки, эндометрий не более 3–5 мм, размеры яичников соответствуют норме, фолликулярный аппарат выражен по типу мультифолликулярных яичников. Лечение Синдром гиперторможения яичников после приёма КОК, как правило, лечения не требует. Менструации восстанавливаются через 3–4 мес самостоятельно. Эффективно применение кломифена после менструальной реакции в ответ на пробу с гестагенами. Кломифен назначают в дозе 100 мг с 5го по 9й день цикла под контролем ультразвукового мониторинга фолликулогенеза. В заключение следует обратить внимание практикующих врачей на то, что в подавляющем большинстве аменорея сопровождается гипоэстрогенией, манифестирующей впоследствии сердечнососудистыми заболеваниями, остеопорозом, снижением качества жизни. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. — М., 2000. — С. 166–180. Марченко Л.А., Тагиева Г.В. // Проблемы репродукции. — 2004. — №4. — С. 15–21. Калиниченко С.Ю., Козлов Г.И. Актуальные проблемы нейроэндокринологии // Материалы научнопрактической конференции. — М., 2001. — С. 857. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — М., 2003. — С. 179–181. Schillings W. еt al. Novacs Gynecology. — 2002. — Ed. 13. — S. 5. — Ch. 24. — P. 821. Источник: Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

Близняша, а вы после выскабливания принимали контрацептивы? По-хорошему, минимум три месяца надо было пить. У вас скорее всего гормональный сбой после ЗБ. Гистероскопию делать сразу наверно не надо, а вот сделать УЗИ на хорошем аппарате у хорошего специалиста нужно. Лучше начать с УЗИ и сдачи гормонов, а потом уже по результатам смотреть что делать дальше. У вас после выскабливания совсем не было М?

У нас в 9-тиэтажке плоская крыша, так что с неё ничего не свалится, но на балконах 9-го этажа накапливается много снега и образуются сосульки. Вход в подъезд как раз под таким балконом. Чтобы избежать трагедии мы (ТСЖ нашего дома) из собственных средств на содержание дома установили большие навесы (3х5 метров) над каждым подъездом. Да, дорого, но жизнь дороже.

Yelena, возьмешься за организацию? Я бы тоже взяла и для родственниц и для работы... штук 50 точно. А если у мужчин поспрашивать, то ещё больше. Мне кажется у нас должно 1000 шт. набраться. Девочки, пишите хотя бы ориентировочное кол-во, что бы можно было сориентироваться наберется у нас 1000 шт. или нет.

Были с мужем у неё на приеме, но не по беременности, а по поводу невынашивания. Нам она очень понравилась, конечно не знаю как она как специалист, а как человек очень хорошая. Всё подробно рассказала, объяснила, ничем не запугивала, дала направление на бесплатную сдачу анализов, хотя нам и не положено.

Avdusha, тебе нужен не просто эндокринолог, а гинеколог-эндокринолог. В областной больнице в Центре планирования семьи была Жаркина Елена Алексеевна Акушер-гинеколог-эндокринолог Может туда попробовать обратиться?

Моя подруга родила сына 13 октября, им тоже сказали, что они пойдут на год позже. Так что 15 октября не показатель... может они всех октябрьских передвигают на год?

dolka, попробуйте сначала устроиться в области, там с садиками не такая напряженка, может можно устроиться на работу в ту же организацию, что и муж. Не получится - спокойно возвращайтесь в город. И для мужа аргументация будет.

В обход горгаза сделать нельзя!

Я смотрю, что никого нет с 3-. У моего мужа как раз 3-, но он ни разу не был донором. На тот случай, если срочно понадобится кровь, обращайтесь, попробуем помочь.

И у меня тоже припрятан, а как приготовить не знаю...

Очень интересует гинекологическое отделение Областной больницы на ангарском. Лежал ли там кто-нибудь? Особенно интересует кладут ли туда на сохранение. Да и вообще как там врачи? Если у меня областная прописка и я в Волгограде вызову скорую, меня в областную отвезут?

Вместо аспирина можно пить Тромбоасс, в нем содержится аспирин в дозах, которые нужны для разжижения крови.

По блюдам и количеству не подскажу. Единственное, что хочу посоветовать: когда гости будут садиться за столы, желательно, чтобы уже подали салаты (если они в индивидуальных салатниках). Если их не будет, голодные гости сметут со стола все закуски. Если планируете подавать два горячих блюда, то лучше чтобы первое было индивидуальным, а второе - общее на стол. У нас, например, каждому подавали мясо с овощами или с картошкой (точно не помню, что было), на столе стояла разрезанная запеченная курица, её разрезали так аккуратно, что выглядела она как целая, а позже на стол ставили рыбу запеченную в слоеном тесте. Курицу и рыбу, которые остались, мы забрали и на следующий день с удовольствием съели на природе. Если бы мы подавали несколько горячих блюд индивидуально, то первое бы съели, а в остальных бы просто поковырялись и их пришлось бы выкинуть.

Почему в жк не берут кровь? В ЖК берут кровь на общий анализ крови, а у вашей подруги скорее всего брали кровь на инфекции (ЗППП). В ЖК такой анализ делают бесплатно только беременным.

Сказала, что что-то на кресле будут делать - раз в неделю ходить надо будет. Процедур от 5 до 10 У меня была аналогичная ситуация. Сначала ходила на электрофорез, а потом раз в неделю лечили эрозию. Выглядит это примерно так: ложишься на гинек.кресло, медсестра вставляет расширитель, заливает "туда" лекарство и бросает электрод, второй электрод у тебя под попой. Лежать так надо по-моему от 5 до 15 мин. Насчет эффективности такого лечения ничего сказать не могу, т.к. у врача давно не была и есть ли у меня сейчас эрозия сказать не могу. Но после лечения она вроде исчезла.

Весной будут переизбирать председателя, надеюсь нормального выберем. А с водой у нас уже к концу лета было всё нормально. Говорят, что насосы были поломаны.

Это и есть Железнодорожник. У нас там дача, пока ещё "новорожденная", в смысле, мы её летом 2011 купили, домик начали строить.

С горчицей будьте осторожны. Можно сжечь растения, наши соседи сожгли розы. Если не ошибаюсь, горчицу надо осенью раскидать по грядкам и обязательно перекопать.

Когда я заБ второй раз (первая Б замерла), тест заполосатился за неделю до задержки и почти одновременно с этим начались небольшие боли и потягивание внизу живота. Я пришла к врачу, за 5 дней до задержки (это была пятница) она мне выписала свечи с папаверином и магне-В6. Сказала, что если она меня отправит на сохранение ещё до задержки, то в больнице скажут, что она неадекватный врач. Сказала, чтобы я к ней пришла после задержки. Все выходные я пролежала дома, в понедельник пришла к врачу, наврала, что задержка уже есть и легла на сохранение. К сожалению, эта Б тоже замерла, была анембриония. Aloha, если хочешь лечь на сохранение, наври, что задержка уже есть...

antonina, если врачи говорят лежать, то лучше лежи. Удачи тебе!